Inschrijfformulier

Inschrijven bij onze praktijk

Bij onze praktijk kunt u zich in principe inschrijven als u woonachtig bent in postcodegebied 3824 in de wijk Nieuwland.

Van onze assistentes kunt u vernemen bij wie van de huisartsen er plaats is.
Mocht u al een huisarts in de wijk hebben, dan is eventuele inschrijving alleen onder bepaalde voorwaarden en na goed overleg mogelijk.
Als u nieuw bent in de wijk dan hebben we in principe altijd plaats voor u. U kunt uzelf dan middels dit inschrijfformulier direct inschrijven in onze praktijk.

Door gebruik te maken van dit formulier geeft u ons toestemming om u uit te laten schrijven bij uw huidige huisarts. U dient deze zelf op de hoogte te stellen van uw vertrek.

Vanzelfsprekend bent u ook welkom op de praktijk om eerst kennis te maken. Neemt u hiervoor contact op met de assistentie.

Huisartsenpraktijk

Selecteer de huisartsenpraktijk waar u ingeschreven wilt worden.

Aanhef

Roepnaam

Voorletters

Achternaam

Geboortenaam

Indien er gebruik gemaakt wordt van de achternaam van de huwelijkse partner vul dan hier uw geboortenaam, ook wel meisjesnaam genoemd, in.

Geslacht

Geboortedatum

Geboorteland

Geboorteplaats

Praktijk Watersteeg